Inschrijfformulier 2019.

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor het Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken (OKA) en/of het E-learning Verbeterprogramma van AMP. Voor het OKA kunt u zich uiterlijk inschrijven tot 01-02-2019. Voor het E-learning Verbeterprogramma kunt u zich gedurende het hele jaar inschrijven. Na inschrijving ontvangt u een bevestiging van inschrijving op het door u opgegeven e-mailadres.

STAP 1. ABONNEMENTSKEUZE 2019.

Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken (OKA)

  • € 1.280,00 excl. btw

E-learning Verbeterprogramma

  • Basistarief per apotheek € 295,00 excl. btw
  • Prijs per deelnemer voor 6 cursussen € 30,00 excl. btw

Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken (OKA)

  • € 1.280,00 excl. btw

E-learning Verbeterprogramma

  • Basistarief per apotheek € 295,00 excl. btw
  • Prijs per deelnemer voor 6 cursussen € 30,00 excl. btw

Aantal deelnemers *
(excl. gratis beheerdersaccount)


STAP 2. GEGEVENS APOTHEEK.

Apotheeknaam *
AGB-code apotheek *
Bezoekadres *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer (rechtstreeks nummer van de apotheek) *
Is het factuuradres gelijk aan het bezoekadres? JaNee

STAP 2.1. FACTUURADRES.

Factuuradres
Postcode
Plaats

STAP 3. GEGEVENS HOOFDCONTACTPERSOON OKA EN/OF E-LEARNING. (= inloggegevens beheeraccount)

Geslacht *

Voorletter(s) *

Achternaam *

E-mailadres*


STAP 4. ONDERTEKENING.

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
Datum *

Ingevuld door *

Functie in de organisatie *