Inschrijfformulier 2022

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven voor het Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken (OKA) en/of het E-learning Verbeterprogramma van AMP. Voor het OKA is de deadline 1 maart a.s. Voor het E-learning Verbeterprogramma kunt u zich niet meer inschrijven. Na inschrijving ontvangt u een bevestiging van inschrijving op het door u opgegeven e-mailadres.

    STAP 1. ABONNEMENTSKEUZE 2022

    Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken 4x zelfzorg + 2x recept

    • € 1.395,00 excl. btw

    Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken 4x zelfzorg

    • € 995,00 excl. btw

    Onderzoekprogramma Kwaliteit Apotheken 2x recept

    • € 595,00 excl. btw

    Introductie-aanbod Politheken 1x recept

    • € 395,00 excl. btw

    Aantal deelnemers *
    (excl. gratis beheerdersaccount)


    STAP 2. GEGEVENS APOTHEEK.

    Apotheeknaam *
    AGB-code apotheek *
    Bezoekadres *
    Postcode *
    Plaats *
    Telefoonnummer (rechtstreeks nummer van de apotheek) *
    Is het factuuradres gelijk aan het bezoekadres? JaNee

    STAP 2.1. FACTUURADRES.

    Factuuradres
    Postcode
    Plaats

    STAP 3. GEGEVENS HOOFDCONTACTPERSOON OKA (= inloggegevens beheeraccount)

    Geslacht *

    Voorletter(s) *

    Achternaam *

    E-mailadres*


    STAP 4. ONDERTEKENING.

    Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
    Datum *

    Ingevuld door *

    Functie in de organisatie *